Karcinom prostaty je jedním z nejzávažnějších témat současné urologie. Až 20 % pacientů v průběhu léčby dospěje do fáze rezistentní na antiandrogenní léčbu i přes kastrační hodnoty testoteronu. V první linii pak následuje chemoterapie docetaxelem, při další progresi jsou k dispozici nové preparáty, jejichž cena však často převyšuje očekávaný přínos ve smyslu prodloužení přežití. Pacienti tak mají možnost vstoupit do řady klinických studií, testujících další účinné látky, ačkoliv účast v těchto protokolech může být velmi náročná. Cílem léčby kastračně rezistentního karcinomu prostaty musí být zajištění dostatečné kvality života, snížení bolesti a zvýšení soběstačnosti pacientů. Přehledový článek se zabývá epidemiologickými daty s ohledem na poslední fázi této malignity, novými hormonálními preparáty, chemoterapeutickými režimy a imunoterapií a také socioekonomickými a etickými aspekty léčby tohoto velmi náročného onemocnění.

V článku prezentujeme kazuistiku pacientky – 10 let po radikální cystektomii pro karcinom močového měchýře s nálezem nově vzniklé Crohnovy nemoci v exkludované kličce terminálního ilea ureteroileostomie.

Od října 2014 je v České republice k dispozici „nový“ perorální lék pro terapii močových infekcí – fosfomycin trometamol. Toto antibiotikum, poprvé popsané v roce 1969, je velmi účinné na běžné urogenitální patogeny, včetně grampozitivních koků, ale zachovává si účinnost i u bakterií s produkcí širokospektrých betalaktamáz. Ze studie provedené ve Fakultní nemocnici Hradec Králové plyne velmi dobrá účinnost u testovaných uropatogenů (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Enterobacter sp., citlivost k fosfomycinu 78,9 %–97,0 %). V literatuře je nicméně dobře znám fenomén nárůstu rezistence při hromadném používání tohoto antibiotika. Fosfomycin trometamol by měl být vyčleněn na terapii kmenů, které jsou prokazatelně k nitrofurantoin necitlivé a zejména pak na kmeny bakterií s produkcí betalaktamáz.

V článku prezentujeme kazuistiku 78leté pacientky s bilaterálními tumory ledvin. Vlevo provedena nefrektomie z vitální indikace pro spontánní rupturu tumoru s významným krvácením do retroperitonea. Histologicky byl následně identifikován angiomyolipom. Vpravo byla pacientka indikována k biopsii a radiofrekvenční ablaci tumoru. Zde byl histologicky potvrzen dobře diferencovaný, světlobuněčný konvenční renální adenokarcinom.

Neurogenní sarkom (maligní schwannom) ledviny je vzácný nádor se špatnou prognózou. Prezentujeme případ pacienta, u něhož byl tento typ nádoru diagnostikován.

Nádory ledvin se vyskytují v každém věku. Existují věkově specifické rozdíly nejen v histologickém typu nádoru, ale i epidemiologii, etiologii, patogenezi, biologických studiích a klinickém chování. Tyto věkově specifické rozdíly jsou rovněž patrné u stejného typu nádoru a ovlivňují prognózu a přežívání pacientů. Otázkou zůstává, jestli jsou současně platná doporučení léčebné strategie skutečně vhodná pro všechny věkové skupiny.

Kombinovaná léčba α-adrenergními blokátory plus inhibitory 5α-reduktázy (5ARI) má široké využití v léčbě symptomů dolních močových cest (LUTS) u mužů s benigní hyperplazií prostaty (BHP). Způsob účinku obou léků je rozlišný a vzájemně se doplňuje. Oba léky vedou k podstatnému zlepšení v Mezinárodním symptomovém skóre (IPSS), oddálení akutní močové retence a nutnosti operační léčby. Ukázalo se, že pouze 5ARI dlouhodobě snižují riziko akutní močové retence a potřeby invazivní léčby. MTOPS (Medical Therapy of Prostate Symptoms) studie a CombAT (Combination of Avodart and Tamsulosin) trial prokázaly proti dosavadním názorům, že kombinovaná léčba je efektivní již od objemu prostaty (> 25/30 ml). Vedle toho signifikantně zlepšuje i kvalitu života (QoL). CombAT potvrdil, že dlouhodobé léčení dutasteridem plus tamsulosinem vede k signifikantně lepším výsledkům ve snížení relativního rizika akutní močové retence a nutnosti chirurgické léčby při srovnání s tamsulosinem, ale ne s dutasteridem. Kombinovaná léčba má také lepší efekt na progresi onemocnění a vede i k signifikantní redukci IPSS. Většina mužů si nepřeje chirurgickou léčbu a kombinovaná léčba je pro ně významným přínosem ve srovnání s monoterapií α–adrenergní blokátory, u kterých nebyl prokázán vliv na akutní močovou retenci a potřebu invazivní léčby. Na základě současných poznatků by kombinovaná léčba měla být zvažována u mužů s výrazně zvětšenou prostatou, zvýšeným prostatickým specifickým antigenem (PSA) a obtěžujícími LUTS.

Autor v přehledovém článku popisuje současný stav problematiky operací nadledvin, srovnává výsledky, jejich indikace, komplikace.

V článku je uveden případ 58leté pacientky s klinicky manifestním leiomyosarkomem levé renální žíly. Indikovaná resekce nádoru s částí cévní stěny proběhla bez komplikací a po operaci následoval rychlý ústup potíží. Lokální recidiva tumoru se projevila opakujícími se lumbalgiemi a byla potvrzena CT vyšetřením jako sytící se 17mm ložisko v odstupu osmi měsíců po primární operaci. Nález recidivy byl řešen en bloc resekcí s levostrannou radikální nefrektomií doplněnou o adjuvantní radioterapii retroperitonea.

Funkční poruchy mikce a sexuální dysfunkce jsou poměrně časté komplikace léčby pacientů s kolorektálním karcinomem. Je proto důležité na tyto komplikace u pacientů myslet, včasně je diagnostikovat a léčit. V kazuistice prezentujeme případ pacientky po operaci karcinomu sigmoidea s následnou adjuvantní radioterapií a chemoterapií, u které došlo k rozvoji poruchy evakuace močového měchýře a následně k renální insuficience s celkovými projevy.

Testikulární germinální nádory (TGN) patří k malignitám s nejlepší prognózou. Terapie TGN ovšem vede ke zvýšenému riziku dlouhodobých zdravotních komplikací, jako je neurotoxicita, kardiotoxicita, endokrinopatie a problémy s fertilitou. Cílené vyhledávání a včasná léčba těchto komplikací může snížit morbiditu a mortalitu v této populaci.

Téměr 300 urologů a urologických sester se zúčastnilo XII. ročníku moravského urologického sympozia, které se v letošním roce konalo pro mnohé účastníky v novém prostředí, v hotelu Dlouhé Stráně v Loučné nad Desnou. Toto dvoudenní sympozium, jejímž pořadatelem byla Urologická klinika FN, LF UP a FN Olomouc a občanské sdružení MUŽ 21. STOLETÍ, se konalo jako každoročně pod záštitou Výboru ČUS ČLS JEP, ředitele FN Olomouc a děkana LF UP Olomouc. Na sympoziu zaznělo celkem 53 sdělení, z čehož bylo 19 kazuistik a 12 sdělení pro sestry. Některé z těchto prezentací byli interaktivní, čímž obohatili program o aktivní zapojení účastníků do diskuze prostřednictvím hlasovacího zařízení.

Terapeutické výhody propiverinu v retardované formě (Mictonorm Uno® 30 mg) s inovativní technologií ACES®, který navazuje na zavedené anticholinergikum propiverin (Mictonorm® 15 mg), jsou založeny na těchto aspektech: 1. Nová léková forma (retardovaný propiverin) zaručuje stabilní účinnou hladinu, která je provázena vyšší účinností a zlepšenou snášenlivostí. 2. Lék lze užívat nezávisle na jídle. 3. Aplikace jedné tobolky jednou denně zvyšuje navíc ochotu pacienta při léčení spolupracovat. Na základě duálního mechanizmu účinků a dalších výhod inovativní lékové formy představuje Mictonorm Uno® 30 mg velmi dobrou terapeutickou alternativu zejména u pacientů, u nichž je při užívání klasických anticholinergik v neretardované podobě vykazována nedostatečná účinnost či neuspokojivá snášenlivost, a rovněž u pacientů, u nichž lze očekávat v důsledku jejich věku či multimorbidity nežádoucí účinky.

Autoři popisují některé psychologické a sexuologické aspekty chirurgických zákroků na genitálu u mužů i u žen (například motivaci, očekávání atd.). Při těchto zákrocích je z hlediska úspěšnosti naprosto nevyhnutelné vyloučení rizikových pacientů (ve spolupráci s psychologem, psychiatrem, sexuologem). V článku jsou rovněž uvedeny nejčastější estetické operace na genitálu.

Hormonální léčba karcinomu prostaty (CaP) patří mezi základní terapeutické modality. Indikační zásady jsou obecně známy a přijaty, pouze je diskutována vhodnost nasazení léčby a její forma, tedy zda léčba časná nebo odložená, kontinuální nebo intermitentní. Zatím žádná modalita nemá přesvědčivé priority podložené důkazy EBM (evidence based medicine). Vedle těchto medicínských argumentů nelze přehlédnout i značnou nákladnost léčby, danou cenou preparátů, i dlouhodobým podáváním. Tento problém řeší i země se silnější ekonomikou.

Inkontinence moče je klinicky významnou komplikací otevřené či laparoskopické radikální prostatektomie, indikované při lokalizovaném karcinomu prostaty. Poté, co se pacient vyrovnal s nádorovým onemocněním a přijal jeho léčbu, čelí problému, který může významně ovlivnit jeho běžný, všední život.

Prezentujeme případ hemoragické infarzace varlete při suspektní torzi semenného provazce, která však nebyla peroperačně potvrzena. Další příznaky a výsledky provedených vyšetření svědčí pro poměrně vzácnou trombózu testikulární žíly. U pacienta byl prokázán deficit antitrombinu III a heterozygotní forma Leidenské mutace.

Extrakorporální litotrypse rázovou vlnou patří mezi základní metody léčby urolitiázy. I přes to, že v porovnání s perkutánní nefrolitolapaxií a ureteroskopií, je u ESWL nižší výskyt komplikací, může dojít k závažným život ohrožujícím komplikacím. Případ vzniku ruptury sleziny v odstupu 32 hodin po ESWL u pacienta je prezentován u 66letého pacienta bez jednoznačných rizikových faktorů. Pečlivé sledování pacienta, včasná diagnostika komplikace a neodkladná chirurgická revize je u ruptury sleziny nezbytná. Pokud je pacient léčen ambulantně, je nutné poučení pacienta o možnosti vzniku případných komplikací.

Článek shrnuje současné možnosti farmakologické a chirurgické léčby benigní hyperplazie prostaty. Současná lékařská a farmakologická věda umožňuje kvalitní léčbu, která zlepšuje symptomy benigní hyperplazie prostaty a snižuje počet pacientů indikovaných k chirurgickému výkonu. I když transuretrální resekce prostaty (TURP) je stále zlatým standardem léčby BPH, je v současnosti pomalu vytlačována jinými miinvazivními technikami, pomocí kterých je možno dosáhnout nejen stejných, ale i dlouhodobě lepších výsledků. Výhodou miinvazivních metod oproti TURP je minimalizace krvácení, odstranění rizika TUR syndromu a kratší doba rekonvalescence.

Léčba BHP v České republice by měla být prováděna dle doporučených postupů ČUS (Česká urologická společnost), respektive EAU (European Association of Urology). Nedodržování těchto postupů může být považováno za léčbu non lege artis.

Karcinom ledviny tvoří přibližně 2–3 % všech solidních nádorů dospělé populace. Muži jsou postiženi přibližně dvakrát častěji než ženy, někdy se uvádí poměr 3:2. Většina karcinomů ledviny je sporadických, jenom asi 4 % je familiálních. U jedné třetiny nemocných je v době diagnózy zjištěno metastatické onemocnění a u více než poloviny nemocných s lokalizovaným nádorem onemocnění v dalším průběhu progreduje. Karcinom ledviny je nejletálnějším urologickým maligním onemocněním s mortalitou > 40 %. Jeho incidence se v posledních 25 letech zvýšila o 23–70 %. Standardizovaná incidence se pohybuje mezi 2–10 onemocněními na 100 tisíc obyvatel. Česká republika byla v roce 2000 s hrubou incidencí 22,3/100 tisíc obyvatel (26,9 pro muže a 17,9 pro ženy) na prvním místě světového žebříčku. Mortalita byla v roce 1997 ve Spojených Státech 3,5/100 tisíc obyvatel a v ČR v roce 2000 11,5/100 tisíc obyvatel. Incidence karcinomu ledviny je mezi Afroameričany z dosud neznámých důvodů o 10–20 % vyšší než mezi bělochy. V posledních dvaceti letech se incidence všech stadií zvýšila třikrát více než mortalita. Mortalita by byla vyšší, nebýt zvyšující se detekce incidentálních lokalizovaných nádorů. Migrace stadií v době diagnózy směrem ke stadiím nižším („down-migration“) je především důsledkem zatím nesystematického skríningu. Pětileté přežití se zdvojnásobilo z 34 % v roce 1954 na 62 % v roce 1996. Zlepšení přežití na konci šedesátých a v sedmdesátých letech způsobilo zavedení Robsonovy modifikace nefrektomie a zvýšený výskyt incidentálních nádorů se odrazil ve zlepšení přežití v průběhu let osmdesátých. Pilotní studie skríningových programů ukázaly velmi malou záchytnost karcinomu ledviny při jeho nízké prevalenci v populaci. Pro větší efektivitu systematického skríningu by bylo třeba vyšetřovat kromě ledvin také další břišní orgány. Zatím je skríning omezen jenom na cílové populace s vysokým rizikem.

Terapie non-neurogenních poruch mikce u mužů je zaměřená na symptomy dolních močových cest. Jejich prevalence narůstá s věkem a týkají se zejména mužů s benigní hyperplazií prostaty a hyperaktivním močovým měchýřem. Nejčastěji používanými skupinami léků jsou α-blokátory, inhibitory 5α-reduktázy a antimuskarinika. Kombinovaná léčba má zvláštní indikace, které jsou v přehledu vysvětleny.

Fournierova gangréna je infekční nekrotizující fasciitida a gangréna měkkých tkání zevního genitálu, perinea a perianální oblasti. Jedná se o vzácný, nicméně i dnes velmi závažný typ polymikrobiální infekce, která je spojena s vysokou morbiditou a mortalitou. V současnosti je možné podrobným vyšetřením odhalit příčinu a zdroj infekce až v 95 % případů. Infekce se obvykle šíří z oblasti anorekta, urogenitálního traktu či z oblasti kůže zevního genitálu. Terapie zahrnuje několik zásadních léčebných modalit. Již při prvních příznacích onemocnění je indikováno podání širokospektrých antibiotik (ATB) pokrývajících celé bakteriální spektrum včetně grampozitivních i gramnegatiních aerobních i anaerobních bakterií a hospitalizace nemocného s intenzivní komplexní léčbou. Rovněž časná chirurgická léčba s provedením excize všech nekrotických a avitálních tkání je zcela nezbytná. Novou možností, která v rámci komplexního přístupu poskytuje šanci na lepší hojení ploch po provedené nekrektomii, je systém využívajícího řízený podtlak, známý také pod označením VAC (Vacuum-assisted closure). Dobrá mezioborová spolupráce je při péči o tyto nemocné nezbytná.

Stresová inkontinence (SUI) u žen patří k nejčastějším onemocněním v rutinní urogynekologické praxi. Přehledný článek je rozdělen na 2 části. V první informují autoři o současných údajích, týkajících se epidemiologie, etiologie, patofyziologie a rizikových faktorů. Druhá část je věnována diagnostice a konzervativní i chirurgické léčbě tohoto onemocnění. Diskutovány jsou nejnovější poznatky o možnostech medikamentózní léčby duloxetinem, o miniinvazivní léčbě („slings“, TVT – tension-free vaginal tape, TOT – transobturator tape, endo uretrální implantáty – teflon, kolagen, silikon atd. – Macroplastique®, Durasphere®, Deflux®, Uryx®, Coaptite®, Urodex®) a další léčebné strategie a postupy (gymnastika pánevního dna, estrogeny, elektrostimulace, protetické pomůcky – vaginální konusy, uretrální okluzory, pesary, vložky a hygienické pomůcky, kolposuspenze, umělý svěrač močové trubice atd.).

Metastatický karcinom prostaty je závažným onemocněním s možností pouze paliativní léčby. V naprosté většině případů pacienti s kastračně rezistentním karcinomem prostaty umírají s kostními metastázami. Postižení skeletu je zatíženo vysokou morbiditou a výraznými bolestmi, což má za následek snížení kvality života pacientů. Nové léčebné metody využívají poznatků výzkumu patofyziologie metastatického procesu, především faktorů ovlivňujících vznik a vývoj kostních lézí. Laboratorní markery spolu se zobrazovacími metodami přispívají k hodnocení rozsahu onemocnění a odpovědi na léčbu, v matematických modelech se pak užívají k odhadu prognózy pacientů. Kostní komplikace představují pro pacienta významné riziko zhoršení zdravotního stavu, snížení soběstačnosti a zkrácení celkového přežití.

Léčba pokročilých urologických malignit vyžaduje multidisciplinární přístup s účastí urologa, klinického a radiačního onkologa, odborností rehabilitační, následné a sociální péče. Z onkourologických diagnóz metastazuje do skeletu nejčastěji karcinom prostaty. Primární léčba spočívá v androgenní deprivaci spolu s prevencí kostních komplikací, při progresi onemocnění v sekundární hormonální manipulaci nebo odejmutí antiandrogenů. Pro další fázi jsou vyhrazeny chemoterapeutické režimy. U pokročilého karcinomu ledviny je vhodná kombinace chirurgické a cílené systémové léčby. Pro jednotlivé diagnózy byly stanoveny statistické modely pro predikci odpovědi na léčbu a prognózu přežití. Všichni pacienti s pokročilými urologickými malignitami by měli být podpořeni k účasti v klinických studiích.

Základní léčba monosymptomatického nočního pomočování desmopresinem nebo enuretickým alarmem má úspěch v neselektované skupině enuretických dětí v 60–80 %. U pacientů, kteří nereagují na léčbu první linie, musí být pečlivě přehodnocen dosavadní diagnostický a léčebný postup. Je potřebné vyřešit případnou obstipaci a obstrukci horních dýchacích cest. Pokud ani další zlepšení režimových opatření s korektním dodržováním základní léčby problémy nevyřeší, je doporučeno využít druhou linii léčby. Nejčastěji se podává kombinovaná léčba desmopresinem s anticholinergiky. Pokud nadále enuréza přetrvává, tak zahajujeme léčbu tricyklickými antidepresivy v monoterapii nebo opět lépe v kombinaci s desmopresinem. Při enuréze, která je nadále rezistentní na prováděnou léčbu, je doporučeno použít všechny dostupné i ne ,,evidence-based“ léčebné metody.

Farmakologická léčba symptomů dolních močových cest (LUTS – lower urinary tract symptoms) se stala v průběhu let prioritní léčebnou modalitou. Monoterapie nevede u části nemocných k dostatečnému ovlivnění LUTS, a tím i kvality života postižených. Řešení pro ně může představovat kombinovaná léčba. Racionální preskripce umožňuje individualizovat farmakologický přístup k léčbě symptomů dolních močových cest.

Komplikované infekce močového traktu (IMT) se objevují u pacientů se strukturální či funkční abnormalitou v pohlavním či močovém ústrojí a u imunosuprimovaných nemocných. Řada rizikových faktorů může ukazovat na přítomnost komplikované IMT a může lékaři pomoci ve volbě vyšetření a léčby. Na komplikované případy je nutné také myslet u nemocných, kteří původně byli léčeni jako nekomplikované IMT, ale poté přichází s častými rekurencemi (relapsem, reinfekcí) či perzistencí infekce. Management komplikované infekce močového traktu musí být individuální a přizpůsobený variabilitě pacienta a infekčního mikroorganizmu. Odstranění komplikujících (rizikových) faktorů je jednou z nejdůležitějších opatření k redukci této infekce.