Pojem hyperaktivní močový měchýř (OAB = overactive bladder) vyjadřuje soubor symptomů, kdy obligatorním příznakem jsou urgence. Na jejich základě se rozvíjí další symptomy, mezi které patří zvýšená frekvence močení, nykturie a může být přítomna také inkontinence (vyskytuje se přibližně u 1/3 pacientů). Pacienty dělíme podle toho, zda u nich dochází k únikům moči, či nikoli. Léčba OAB se zahajuje behaviorální terapií, která je případně následována farmakologickou léčbou. Pokud obě metody selžou, mluvíme o refrakterním hyperaktivním močovém měchýři, k jehož léčbě jsou zapotřebí invazivnější metody. Dle studie EPIC z roku 2006 je prevalence OAB v populaci 11,8 % (1). Obecně platí, že výskyt onemocnění se zvyšuje s narůstajícím věkem, přičemž ve věku do 60 let je toto onemocnění častější u žen, po 7. dekádě převládá u mužů (2). Vzhledem k prodlužující se délce života lze očekávat nárůst prevalence. I přesto, že se nejedná o život ohrožující onemocnění, má tento syndrom vysoký dopad na kvalitu života pacientů. Zasahuje nejen do oblasti fyzického, ale zejména psychického zdraví. Bohužel je onemocnění mnoha nemocnými přehlíženo v domnění, že neexistuje pomoc, považují ho za součást stárnutí nebo se za své potíže stydí. Je alarmující, že 40-70 % pacientů se se svými potížemi lékaři nikdy nesvěří (3).

Vlivem onkologického onemocnění dochází ke změnám metabolismu živin, jejich využití v organismu a mění se požadavky na pokrytí nutriční potřeby. Přirozeným důsledkem je zvýšení nároku na složení jídelníčku a výběr potravin jako primárního zdroje živin. Pacienti a jejich rodiny vyhledávají informace o dietních doporučeních z neověřených zdrojů, které jsou pro ně snadno dostupné a nejsou v souladu se současnými odbornými doporučeními. Již ze specifikace diet je možné detekovat rizika pro pacienta, jako je rozvoj malnutrice nebo přímo nádorové kachexie. Příklad jídelníčku jednoho dne poskytuje možnou predikci pokrytí nutriční potřeby. Nutriční terapeut, jako zdravotnický pracovník zabývající se metabolismem a výživou, má mimo jiné kompetence hodnotit nutriční stav (včetně jídelníčku) pacienta a indikovat potřebné změny v oblasti výživy.

Dyspareunie je definována jako bolestivý sexuální styk. Může mít značný vliv na partnerské vztahy a celkovou kvalitu života postižených žen. Tento článek se zaměřuje na přehled aktuálních poznatků týkajících se definice, prevalence, diagnostiky a léčby dyspareunie. Shrnuje klíčové informace o současných poznatcích o dyspareunii a poskytuje nezbytný základ pro klinickou praxi v oblasti sexuálního zdraví.

Úvod: Syndrom hyperaktivního měchýře po radikální prostatektomii je méně časté, ale závažné onemocnění, které může mít velký negativní dopad na kvalitu života.

Tento článek se zaměřuje na urodynamické vyšetření (UDN) jako součást předtransplantačního hodnocení u části pacientů připravujících se na transplantaci ledviny. U pacientů s nezvratným selháním ledvin je transplantace ledviny preferovanou metodou léčby, která přináší významné zlepšení kvality života a snížení morbidity a mortality ve srovnání s dlouhodobou dialýzou. Funkční hodnocení močového traktu je součástí předtransplantačního vyšetření (uroflowmetrie u mužů) a v indikovaných případech poskytuje UDN komplexní hodnocení funkce dolních cest močových. Tato práce zdůrazňuje význam UDN pro identifikaci a léčbu preexistujících urologických problémů, které by mohly ovlivnit úspěch transplantace a funkci dárcovské ledviny. UDN může odhalit různé abnormality, jako jsou nízká compliance močového měchýře, dyssynergie sfinkterů, hyperaktivita detruzoru a vysoké plnící tlaky. Dále článek popisuje specifické urologické situace v předtransplantačním hodnocení, včetně významu fluoroskopického vyšetření a videourodynamiky pro identifikaci anatomických a funkčních abnormalit u pacientů s neurogenním měchýřem a dalšími urologickými diagnózami. Závěrem článek zdůrazňuje význam komplexního předtransplantačního urologického vyšetření pro identifikaci a správné řešení urologických komorbidit, čímž se zvyšuje bezpečnost a úspěšnost transplantace ledvin.

Akútne infekcie urogenitálneho traktu sú veľmi rozšírené a s týmito prípadmi sa musia vo svojej klinickej praxi stretávať určite všetci urológovia. Akútna epididymitída predstavuje veľmi častý klinický obraz, pri ktorom sa zvyčajne uvažuje o dvoch typoch pôvodcov: pohlavne prenosné organizmy a bežné močové patogény. U mladých, sexuálne aktívnych mužov je zvyčajnou príčinou Chlamydia trachomatis a u starších mužov s benígnou hyperpláziou prostaty alebo s inými poruchami močenia sú to najčastejšie sa vyskytujúce uropatogény. Chronická epididymitída sa zatiaľ neskúmala tak dôsledne ako akútna epididymitída. Pre diferenciálnu diagnostiku s inými intraskrotálnymi stavmi, najmä s torziou semenníkov, môžu byť potrebné ďalšie laboratórne a zobrazovacie vyšetrenia. Článok poskytuje aktualizácie definície, epidemiológie, etiológie, diagnostiky a terapie akútnej a chronickej epididymitídy.

Zatímco v rozvojových zemích představují nejčastější příčinu vzniku urogenitální píštěle poranění vzniklá v důsledku protrahovaného porodu, jsou ve vyspělých státech tyto komplikace naštěstí relativně vzácné. Zde vzniká urogenitální píštěl obvykle jako následek nerozpoznaného iatrogenního poranění močových cest během operačního výkonu; typicky hysterektomie. Radioterapie pánevní oblasti či zánětlivé onemocnění pánve představují některé z méně běžných příčin rozvoje píštělí. Zcela charakteristickým příznakem je kontinuální denní i noční nekontrolovatelný únik moči, který v přítomnosti rizikových faktorů souvisejících s možnou formací píštěle nutí lékaře pomyslet na tuto poměrně vzácnou diagnózu. Důsledně odebraná anamnéza, zevrubné urogynekologické fyzikální vyšetření a barvivový test představují první diagnostické kroky, které jsou často schopné píštěl spolehlivě odhalit. Ze zobrazovacích vyšetření rutinně využíváme retrográdní a mikční cystouretrografii a kontrastní CT močových cest, které vyloučí souběžné poranění močovodů. U cystografie je nutné provést předozadní i boční projekci, ke stanovení přesné lokalizace píštěle. Uretrocystoskopie v indikovaných případech doplněná biopsií suspektních lézí je nedílnou součástí předoperační diagnostiky (1). Klasickým řešením tohoto onemocnění dosud byla otevřená operační revize. Ale využití laparoskopické a robotické chirurgie v současné době rozšiřuje možnosti řešení poranění močovodu. Dalšími možnostmi léčby je zavedení ureterálního stentu nebo perkutánní nefrostomie samotné nebo v kombinaci se zavedením ureterálního stentu (2). V naší kazuistice popisujeme případ pacientky, u které došlo ke spontánnímu zhojení ureterovaginální píštěle.

V práci stručne opisujeme možnosti využitia metód tzv. tekutej biopsie, teda detekcie vysoko nádorovo-špecifických markerov z telových tekutín, na diagnostiku karcinómu prostaty (CaP). V tomto prípade je dôležité hodnotiť biomarkery, ktoré sú orgánovo-špecifické, ako napríklad kalikreíny (rôzne formy PSA), avšak tie nie sú rakovinovo-špecifické. Na zvýšenie spoľahlivosti diagnostiky CaP je preto nutné použiť biomarkery, ktoré sú orgánovo-špecifické a zároveň rakovinovo-špecifické, k takým biomarkerom patrí glykoprofilácia fPSA (free PSA, free prostate-specific antigen/voľný prostatický špecifický antigén) vo forme Giasay (glycopsy immunoassay) testu. Giasay test poskytuje vysokú hodnotu AUC = 0,82 (AUC, area under curve/plocha pod ROC krivkou; ROC, receiver operating curve/operačná charakteristika prijímača), oveľa vyššiu v porovnaní s kalikreínovými testami (vrátane PHI, prostate health index/index zdravia prostaty), a vopred odhalí aj kastračne rezistentnú formu či veľmi skoré štádiá ochorenia. Zároveň Giasay test preukáže podľa výsledkov validácií 63-70 % negatívnych prípadov biopsií v populácii. Tieto hodnoty prevyšujú na Slovensku a v Čechách dostupné laboratórne metódy využívané na skríning a diagnostiku CaP.

Téměř tři roky jsme přímými účastníky pandemie onemocnění covid-19, které ač je sice primárním respiračním onemocněním, ovlivňuje mnoho jiných orgánových systémů včetně reprodukčního. Autoři níže předkládají přehled možných komplikací infekce virem SARS-CoV-2 z pohledu androloga.

Psychogenní erektilní dysfunkce představuje 20 % všech případů poruchy erekce. Nutno zdůraznit, že i organická erektilní dysfunkce je velmi často komplikována psychologickými faktory, které vedou k fixaci poruchy. Patří k nim strach, deprese, anticipační tenze (úzkost z očekávání selhání erekce), osobnostní rysy a konflikty v partnerském vztahu - partnerský sexuální nesoulad. Za primární psychogenní erektilní dysfunkci označujeme neschopnost dosáhnout a udržet ztopoření dostatečné rigidity k realizaci uspokojivého sexuálního styku, pokud jsme komplexním andrologickým vyšetřením vyloučili organickou příčinu. Prvním krokem je edukace a racionální psychoterapie, spočívající v objasnění fyziologie erekce a patofyziologie erektilní dysfunkce, podpoře sebedůvěry a podání informace o terapeutických postupech. Trénink sexuálních dovedností, komunikace, manželská terapie a psychosexuální výchova jsou pilíře léčby. Kognitivně-behaviorální psychoterapie jako kombinovaný psychologický přístup spolu s použitím inhibitorů PDE5 přináší maximální terapeutický efekt.

Erektilní dysfunkce (ED) je velmi časté onemocnění. Její léčba zaznamenala v uplynulých dekádách překotný rozvoj, s nímž souvisí
i zvýšený zájem o tuto problematiku na straně lékařů i pacientů. Revolucí v léčbě byl příchod PDE5 inhibitorů koncem 90. let
20. století. Od té doby již takto zásadní vývoj nenastal, nicméně evoluce v léčbě pokračuje do současnosti. Tento článek shrnuje
aktuální možnosti léčby ED a trendy ve vývoji nových terapií.

Je stále viac dôkazov z experimentálnych a epidemiologických štúdií poukazujúcich na to, že deficit D vitamínu môže byť príčinou zvýšenej chorobnosti, rakoviny a s ňou spojenej úmrtnosti. Deficit vitamínu D je veľmi rozšírený a väčšina populácie v Európe, hlavne v severnej časti trpí jeho nedostatkom. Sľubné poznatky o vitamíne D v prevencii a liečbe sú známe vyše 30 rokov. Významné výsledky s doplnením D3 sa dosiahli pri kolorektálnom karcinóme a karcinóme prsníka. V práci rozoberáme štúdie s vplyvom vitamínu D3 na rakovinu prostaty. Výsledky sú kontroverzné. Odporúčané dávky v rôznych prácach sú vrátane bezpečnostného limitu od 600 do 4 000 IU na deň, ale podľa viacerých autorov má byť odporúčaná dávka najmenej 4 000–5 000 IU. Pri nižších dávkach sa nedosiahne dostatočná hladina a požadovaný priaznivý účinok.

Induratio penis plastica (IPP - Peyronieova choroba) je porucha spojivového tkaniva, ktorá sa vyznačuje tvorbou fibrotickej lézie alebo plaku v tunica albuginea, čo môže viesť k deformite penisu. IPP je relatívne neznámou príčinou sexuálnej dysfunkcie. Príznaky môžu zahŕňať výskyt erektilnej deformity, bolesť v pohlavnom úde a erektilnú dysfunkciu (ED). Etiológia IPP zostáva najčastejšie neobjasnená a efektivita medikamentóznej terapie je stále nedostatočná. Chirurgická liečba zostáva jedinou možnosťou, keď sa choroba stabilizovala v prípade významného erektilného a sexuálneho postihnutia. Článok dáva stručný a hlavne aktuálny prehľad o súčasných poznatkoch etiopatogenézy, diagnostiky a hlavne liečby IPP.

Stejně jako ve všech oborech medicíny i v urologii ošetřujeme pacienty stále vyššího věku a s četnějšími komorbiditami. Řada našich pacientů tak má anamnézu rekonstrukčních výkonů na cévním řečišti. Setkali jsme se s komplikací u pacienta po angiochirurgické intervenci, po uzavření objemného aneuryzmatu vnitřní kyčelní tepny coilingem. V případě prezentovaného pacienta došlo po vyplnění aneuryzmatu coilingem ke vzniku píštěle mezi výdutí a močovým měchýřem a také k rozvoji hematurie. Zdrojem hematurie nebyla píštěl z již vyplněné výdutě, ale krvácení cév sliznice močového měchýře v důsledku kongesce z útlaku objemným vakem aneuryzmatu vnitřní tepny kyčelní. Diagnostika a terapie příčiny hematurie v důsledku aneuryzmatu je velmi náročná pro raritní výskyt a měl by se na ní podílet multidisciplinární tým složený z urologa, cévního chirurga a intervenčního radiologa.

Farmakologická léčba je základem konzervativní léčby symptomů dolních močových cest (LUTS) při benigní hyperplazii prostaty (BHP). V současnosti jsou základem farmakologické léčby α1-blokátory, inhibitory 5α-reduktázy, antagonisté muskarinových receptorů, inhibitory fosfodiesterázy 5, agonisté beta-3 adrenoreceptorů a kombinace některých z nich. V indikovaných případech lze u pacientů s méně významnými LUTS použít fytofarmaka, nejčastěji s obsahem Serenoa repens.

Incidence sexuálně přenosných onemocnění každoročně stoupá a souvisí s rizikovým sexuálním životem a nižším socioekonomickým zázemím. Velkým strašákem budoucnosti je, stejně jako v ostatních odvětvích medicíny, nárůst antibiotické rezistence. Proto je třeba k terapii přistupovat zodpovědně dle doporučení. Důležitou vlastností sexuálně přenosných chorob je, že se často přenáší sdruženě a každá z těchto infekcí usnadňuje vstup dalšího infekčního agens. Rizikovost onemocnění zvyšuje jejich často asymptomatický průběh se všemi následky chronického zánětu. Při diagnostice je třeba myslet na to, že přenos sexuálně přenosných onemocnění se děje přímým kontaktem z člověka na člověka, nejenom sexuálním stykem.

Meningomyelokéla je jednou z forem spina bifida a je popisována jako protruze míšního vaku obsahujícího mozkomíšní mok a neurální tkáň (obr. 1). Vzniká při nekompletním uzávěru páteřního kanálu v prvním měsíci těhotenství nejčastěji v lumbosakrální oblasti (obr. 2). Postižené děti jsou ohrožovány rizikem urologických komplikací v souvislosti s neurogenním močovým měchýřem. I v současnosti je jednou z častých příčin úmrtí u pacientů se spina bifida ledvinné selhání (1). Proto je nezbytné k zabránění urologických komplikací vyšetřit a léčit takto postižené děti ihned po narození a celoživotně o ně urologicky pečovat.

Syndrom hyperaktivního močového měchýře (OAB) je časté onemocnění urologické praxe. Jeho léčba je rozsáhlá a zahrnuje jak
konzervativní postup, tak farmakoterapii a po selhání všech přechozích i chirurgickou modalitu léčby. Zásadní pro samotnou léčbu
je ale správná diagnostika onemocnění. Mnohdy se za OAB schovají symptomy dolních močových cest při benigní hyperplazii
prostaty (BHP), nebo naopak se OAB schová za iritační a obstrukční příznaky BHP. Hlavní léčbou nadále zůstává léčba medikamentózní,
v posledních letech je velice moderní léčba kombinovanými preparáty.

Noční pomočování u dětí je klasifikováno jako intermitentní mimovolní únik moči, a to u dítěte staršího 5 let. Nejčastěji se jedná o poruchu probuzení při plném močovém měchýři. Dále může jít o zvýšenou tvorbu moči z důvodu nedostatečné noční sekrece antidiuretického hormonu. Pokud začne k pomočování docházet kvůli psychickému stresu, jedná se o sekundární enurézu. Noční pomočování je pro dítě významným sociálním handicapem a úspěšná léčba vede ke zvýšení jeho sebevědomí a může předejít vzniku psychických obtíží. Základem je komplexní diagnostika, která vyloučí, že jde o příznak jiného onemocnění. Pilířem léčby jsou režimová opatření, zejména úprava příjmu tekutin během dne a správná mikce. Pokud samy o sobě nestačí, je možné vyzkoušet enuretický alarm a/nebo desmopresin. Je­­‑li léčba desmopresinem neúspěšná, lze podat anticholinergika, případně tricyklická antidepresiva, a to zejména imipramin.

Zavedení páskových implantátů do praxe zcela změnilo přístup ke stresové inkontinenci (SI). Poměrně náročné operace, vyžadující týdenní hospitalizace, byly nahrazeny výkony, které lze provádět v režimu jednodenní chirurgie. Navíc je úspěšnost těchto operací jednoznačně vyšší, než tomu bylo u původních postupů (kolpopexe sec. Burch). Implantace tahuprosté, suburetrální pásky je dnes považována za zlatý standard v řešení stresové inkontinence. Teoretické podklady pro široké zavedení implantátů do praxe jsou shrnuty v Integrální teorii (IT), která byla poprvé publikována v roce 1990. Jejími autory jsou prof. Petros a prof. Ulmsten. IT považuje močovou inkontinenci a většinu chronických dysfunkcí pánevního dna u jinak neurologicky zdravých pacientek za symptomy, které jsou morfologicky podmíněny defektními strukturami pánevního dna. Zdůrazňuje rozhodující vliv poškozené pojivové tkáně při vzniku těchto dysfunkcí a poškozené pojivové struktury nahrazuje síťkovými implantáty. Pomocí síťkových implantátů lze podle IT úspěšně řešit i významnou část urgentních inkontinencí (UI). Cílem tohoto článku je předložit praktický pohled na páskové a síťkové implantáty a jejich terapeutické možnosti. Síťkové implantáty mají obnovit fyziologický tvar a principiálně řeší statiku pánevního dna. Zcela záměrně jsem se vyhnul problematice zavádění umělých svěračů, které je třeba rovněž považovat za implantáty. Tyto, na rozdíl od síťkových implantátů, mechanicky uzavírají močovou trubici a nejsou k léčení SI a UI indikovány. Jejich podrobnější rozbor představuje zcela samostatnou kapitolu. Popis těchto operací přenechávám těm, kteří tyto výkony aktivně provádějí.

Infekce patří mezi hlavní komplikace po transplantaci ledviny se zásadním dopadem na přežití štěpů i pacientů. Infekční komplikace vznikají jako důsledek vztahu mezi expozicí patogenu, stavu imunitního systému, úrovní imunosupresivní terapie a komorbidit pacienta. Prevence, diagnostika a adekvátní terapie jsou klíčové pro zlepšení výsledků transplantace.

Hlavní léčbou primárního hypogonadismu je substituce testosteronu. V urologické ambulantní praxi se nejčastěji setkáváme s pozdním nástupem hypogonadismu v souvislosti se stárnutím mužů. A právě s ohledem na věk pacientů a jejich komorbidity je zásadní znalost správné diagnostiky, indikace a forem léčby. Cílem je zmírnění příznaků hypogonadismu při zachování maximální bezpečnosti a omezení nežádoucích účinků léčby.

Chronická renální insuficience (CHRI) je závažný stav, který má více příčin. Úkol urologa je diagnostika urologických příčin a jejich adekvátní léčba. Léčba urologických onemocnění musí být vždy vedena tak, aby se minimalizovalo riziko rozvoje CHRI. Péče o nemocné s CHRI vždy vyžaduje spolupráci s nefrologem. U indikovaných nemocných je nutno zajistit podmínky pro transplantaci ledviny.

Práca predstavuje prístroj intrakorporálny litotriptor Swiss Lithoclast Trilogy a jeho využitie pri perkutánnej extrakcii konkrementu. Ďalej uvádzame v článku súbor pacientov s využitím prístroja a výsledky.

Peyronieho choroba neboli plastická indurace penisu (IPP) je velmi nepříjemné onemocnění, které pacientům přináší mnoho útrap a není přitom zdaleka vzácné. Často se vyskytuje u starších mužů s typickým věkem nástupu obtíží 50-60 let, ale objevuje se i u mladších mužů. Etiologie není úplně přesně známa, předpokládá se však lokální autoimunitní onemocnění. Článek pojednává o rizikových faktorech, průběhu a možnosti léčby onemocnění. Léčba se rozděluje na konzervativní, kdy nejslibnější výsledky má léčba intralezionální, a chirurgickou. Intralezionální léčba může snížit indikaci chirurgického výkonu nebo změnit techniku, kterou je třeba provést, ale pouze po úplném poučení pacienta. Rozhodnutí o nejvhodnějším chirurgickém výkonu ke korekci zakřivení penisu je založeno na předoperačním vyhodnocení délky penisu, stupně zakřivení a stavu erektilní dysfunkce (ED). Dojde-li k souběžné ED, která nereaguje na farmakologickou léčbu, je nejlepší možností implantace penilní protézy, s narovnáním nebo bez narovnání penisu.

Příspěvek se zaměřuje na rány a ulcerace povrchového charakteru na genitálu u mužů, které často vznikají v důsledku dekompenzace zdravotního stavu pacienta v podmínkách intenzivní péče. Předkládá možné ošetření a léčbu při použití způsobu vlhké terapie vybranými terapeutickými materiály. V příspěvku nejsou vyjmenovány všechny dostupné přípravky. Autorka si je vědoma, že lokální léčba může být prováděna rovněž pomocí magistraliter specialistou z oboru dermatologie. Účelem příspěvku je předložit postup ošetření a léčby, který může být prováděn v běžných podmínkách nemocniční, ambulantní nebo domácí péče v závislosti na typu poškození a fázi vývoje hojení.

Augmentace penisu je snem mnoha mužů. Pouze někteří se však rozhodnou penis skutečně zvětšit a absolvovat i operační zákrok. Pacient musí být seznámem s možnostmi řešení vzhledem k jeho aktuálnímu funkčnímu a morfologickému stavu. Je nezbytné rozlišit zdravotní indikaci u mikropenisu od estetického výkonu u normálního penisu na základě přání pacienta.

V článku je popsán současný vývoj mikrochirurgických operačních technik mikrochirurgické operace varikokély a mikrochirurgického odběru zárodečné tkáně z varlat (microTESE). U operace varikokély přinesl vývoj peroperační mikrovaskulární Dopplerovskou diagnostiku, trojrozměrné zvětšení a bezesvorkovou metodu ligatury spermatických žil při prezervaci spermatických arterií. U microTESE je přínosem možnost předoperační triplexní mikrovaskulární Dopplerovské diagnostiky, hydrodisekce kanálků testis a vysoké zvětšení ("high power") kanálků in vivo s možností mikrometrie kanálků, selekce odběru kanálků s vyšší pravděpodobností přítomnosti spermií a vysoký stupeň ochrany ostatní tkáně testis. Postupy jsou demonstrovány ve fotodokumentaci.

Hyaluronát sodný (kyselina hyaluronová - HK) je látka, která se přirozeně vyskytuje v lidském těle. Je součástí vrstvy glykosaminoglykanů (GAG) nacházející se na povrchu urotelu močového měchýře a v tekutinách očí a kloubů. Přípravky tohoto typu se podávají přímo do močového měchýře a předpokládá se, že v něm dočasně nahrazují vrstvu GAG, která u pacientů s intersticiální cystitidou (IC) může být poškozená. Použití HK je pluripotentní a používá se jak v rámci prevence toxického působení onkologické léčby, a to především radioterapie, tak k léčbě chronických infekcí dolních cest močových způsobených jak bakteriálně, event. autoimunitně v rámci IC.

Metastatický renální karcinom je velmi závažné onemocnění se závažnou prognózou. Léčba zahrnuje chirurgický výkon na primárním nádoru, případně na chirurgicky odstranitelných metastázách. Lymfadenektomie nemá kurativní efekt, má význam jen pro stanovení klinického stadia. Pro onkologickou léčbu lze použít monoklonální protilátky, inhibitory tyrozinkinázy, inhibitory mammalian targets of rapamycin (mTOR) a cytokiny. Komplexní léčba metastatického renálního karcinomu vyžaduje multidisciplinární spolupráci a dobře informovaného pacienta.