UROLOGIE PRO PRAXI / Urol. praxi. 2023;24(2):58-63 / www.urologiepropraxi.cz 60 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Intravezikální termochemoterapie – indikace, příprava pacienta a praktické aspekty podání Dostupnost v ČR V současné době je v ČR dostupných devět center poskytujících tento typ terapie – FN Plzeň (2×), FN v Motole (2×), Fakultní Thomayerova nemocnice, Všeobecná fakultní nemocnice, Nemocnice České Budějovice, FN Brno a FN Ostrava. V roce 2023 by měl být systém umístěn v dalších čtyřech centrech – FN Hradec Králové, FN Bulovka, FN Olomouc a Masarykův onkologický ústav. Účinnost Prospektivní observační studie z 9 pracovišť ve Španělsku zahrnovala 502 pacientů (59,2 % se středním a 40,8 % s vysokým rizikem progrese dle EAU) léčených HIVEC v letech 2012–2020. Medián sledování byl 24,5 měsíce a medián počtu instilací 8,78. Pětileté přežití bez recidivy (RFS – recurrence-free survival) a přežití bez progrese (PFS – progression-free survival) bylo 50,4 % (53 % pro střední a 47 % pro vysoké riziko), resp. 89 % (94 % pro střední a 84 % pro vysoké riziko). Při absenci kontrolní skupiny bylo zvýšené riziko recidivy a progrese prokázáno u pacientů s vysokým rizikem, u rekurentních nádorů a v případě, kdy nebyla podána udržovací léčba nebo její délka byla kratší než 4 měsíce. Naopak nejlepších výsledků bylo dosaženo u primárních nádorů středního rizika a při delším trvání léčby (11). Kvalitní data z prospektivních randomizovaných studií byla publikována až v roce 2022. Dvě studie (HIVEC-1 a HIVEC-II) srovnávaly efekt HIVEC a standardní intravezikální chemoterapie MMC u pacientů se středním rizikem progrese. V první z nich bylo 319 pacientů randomizovaných do skupin s instilací MMC při normotermii, HIVEC po dobu 30 minut a HIVEC po dobu 60 minut. Primárním cílem bylo srovnání RFS ve 24 měsících, dále pak PFS, bezpečnost a dopad na kvalitu života. V analýze populace podle původního léčebného záměru (ITT – intention-to-treat) a podle protokolu (PP – per protocol) bylo PFS u zmíněných skupin 77%, 82% a 80% (p = 0,6), resp. 77 %, 83 % a 80 % (p = 0,59). Studie tedy neprokázala superioritu HIVEC oproti MMC při standardní teplotě u pacientů s nádory středního rizika (12). Studie HIVEC-II hodnotila přežití bez onemocnění (DFS – disease-free survival) ve 24 měsících u pacientů s HIVEC a se standardními instilacemi MMC (kontrolní skupina). Bylo randomizováno 259 pacientů z 15 center. Ve skupině s HIVEC a kontrolní skupině bylo DFS 61 %, resp. 60 % (p = 0,8). Při ITT analýze byl lepší PFS u pacientů s HIVEC, PP analýza ale signifikantní rozdíl ve prospěch HIVEC neprokázala. Kompletní léčbu absolvovalo pouze 59 % s HIVEC (oproti 89 % v kontrolní skupině). Ani tato studie tedy neprokázala benefit HIVEC oproti standardní chemoterapii MMC u pacientů se středním rizikem progrese (13). V roce 2022 byly publikovány výsledky pilotní randomizované studie fáze II HIVECHR, která srovnávala výsledky instilace BCG a HIVEC u vysoce rizikového NMIBC. Tato studie byla designovaná v období globálního nedostatku BCG vakcíny. Primárním cílem bylo RFS, další cíle představovaly čas do recidivy, PFS, nádorově specifické a celkové přežití, vše po 24 měsících. Bylo zahrnuto 50 pacientů a medián sledování byl 33,7 měsíců. Analýza skupin ITT i PP prokázala srovnatelný PFS u HIVEC a BCG (ITT: 86,5% vs. 71,8%, p = 0,184, PP: 95 % vs. 75,1 %, p = 0,064), čas do recidivy a PFS byly ve prospěch HIVEC. Nádorově specifické přežití v obou skupinách bylo 100 %, celkové 91,5 %, resp. 81,8 %. Studie tedy prokázala srovnatelnou účinnost a bezpečnost HIVEC a BCG a považuje HIVEC za alternativu BCG (14). Ohledně efektu HIVEC u pacientů nereagujících na BCG vakcínu jsou zatím dostupná pouze retrospektivní data. Ve skupině 56 pacientů, kteří dostali alespoň 5 instilací HIVEC, bylo přežití bez high-grade recidivy po 1 a 2 letech 53 %, resp. 35 %. Kompletní remise u pacientů s CIS (carcinoma in situ) po 6 měsících byla 70 % (15). Formou abstrakta byl na kongresu AUA 2022 prezentován soubor 174 pacientů nereagujících na BCG léčených HIVEC mezi lety 2012 a 2020. Při mediánu sledování 18,9 měsíce bylo dosaženo RFS po 12, resp. 24 měsících u 78 %, resp. 57 % pacientů. PFS dosahovalo 95 %, resp. 90 %. Analýza podskupiny s přítomným CIS prokázala RFS po 12 a 24 měsících 69 %, resp. 43 % (16). Nežádoucí účinky Léčba je velmi dobře tolerovaná. Obvykle jsou popisovány nežádoucí účinky stupně 1–2, méně často stupně 3 (příhody stupně 4 a 5 popsány nebyly). Jejich přehled podle výše uvedených prací je uveden v tabulce 1. Nejčastěji jsou popisované iritační příznaky jako spazmy, urgence, dysurie nebo polakisurie, dále bolesti nebo alergické kožní reakce. Radiofrekvenčně indukovaná chemohypertermie (RITE) Mechanismus účinku RITE kombinuje účinky radiofrekvenční (RF) energie, tkáňové hypertermie a intravezikální chemoterapie. Hypertermie způsobuje na buněčné úrovni poškození DNA, RNA a proteinů, dále dochází k aktivaci imunitního systému a v neposlední řadě se zvyšuje krevní průtok ve tkáních, a tím expozice a účinek cytostatika (17). Indikační kritéria Ta-T1 high-grade nebo Tis nádory v případě selhání intravezikální termochemoterapie; pacienti extrémně rizikoví z progrese povrchového nádoru do invazivního (Ta-T1 a Tis nádory velkého rozsahu nebo recidivující v krátkém intervalu) v případě nedostupnosti BCG. Výkon je oprávněno provést pouze vysoce specializované onkourologické centrum (18). Tab. 1. Přehled nežádoucích účinků HIVEC® Autor (reference) Guererro et al. (14) Plata et al. (11) Angulo et al. (12) Tan et al. (13) Dysurie 4,2 % 10,0 % 27–33 % Bolesti 7,1 % 21,3 % Spazmy 29,2 % 3,7 % 12–17 % Alergie/kožní reakce 12,5 % 4,9 % 4–8 % 9,4 % Infekce močových cest 8,3 % 2–4 % 4,7 % Hematurie 4,2 % 3,6 % 5–9 % 19,7 % Urgence 13–16 % 12,6 % Polakisurie 3–5 % 17,3 % Grade 1–2 33,3 % 28,7 % Grade 3 16,7 % 2,7 % Grade 4–5 0,0 % 0,0 %
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=