www.urologiepropraxi.cz / Urol. praxi. 2023;24(2):68-71 / UROLOGIE PRO PRAXI 69 SEXUÁLNÍ A REPRODUKČNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI Současné pokroky v mikrochirurgickém ošetření varikokély a microTESE Problémy vyřešil vývoj mikrovaskulární sondy o šíři 1,2 mm (Obr. 1), tj. s průměrem srovnatelným se spermatickou tepnou, o frekvenci 16–20 MHz (3). Průtok tepnou je možné sledovat na monitoru, kde běží křivka a podle možností přístroje jsou monitorovány parametry toku krve umožňující spektrální dopplerovskou analýzu toku (Obr. 2). Dopplerovská technika a pozdější metoda bezesvorkové ligatury žilní vyžadují více prostoru v operačním poli, kde operační mikroskop zabírá dosti místa. Snaha o náhradu mikroskopu operační kamerou s vysokým rozlišením přinesla uvolnění prostoru v operačním poli, ale také zvýšení nároků na orientaci a koordinaci pohybů; sledování obrazu na velkoplošném monitoru nebo z dataprojektoru může připomínat koordinaci pohybů při laparoskopické operaci, ale zde je operační pole menší, pohyby nástrojů mnohem jemnější. Výhody v současné době přináší kombinace optického systému na hlavovém nástavci operatéra, kde je pro každé oko samostatná optická jednotka umožňující fixní zvětšení až 8×, s výhodou prostorového vidění (3D) a současně s možností sledování obrazu z kamery s možností proměnlivého zvětšení v plošném obraze (2D, zvětšení až až 80×), na monitoru či s dataprojekcí na stěně (Obr. 3). Tyto možnosti zobrazení přináší volné operační pole, kde lze lépe preparovat, a vynikající přehled s výhodou prostorového vidění, které přijde vhod při nakládání ligatur bez použití cévních svorek. Klasický uzávěr vény ligaturou po zasvorkování peánem má nevýhodu nemožnost opravit uložení ligatury, pokud dojde k dislokaci tepny vláknem či k periarteriální kompresi branží svorky. Mnohonásobná dislokace stěny tepny množstvím ligatur a tlak naléhajícího ligačního materiálu v okolí tepny může významně snížit průtok krve spermatickou tepnou, zhoršit perfuzi, nutrici tkáně a zvýšit pooperační bolestivost. Možnosti bezesvorkové ligatury jednoduchým podvlečením vlákna s monitorací perfuze spermatickou arterií mikrovaskulární dopplerovskou sondou před, během a po dotažení ligatury (Obr. 5 a 6) jsou dalšími kroky vpřed při snaze o šetrnost výkonu při prezervaci průtoku krve spermatickou tepnou (Obr. 4a, b). Tím, že nejsou k uzávěru tepny používány cévní svorky, se zároveň získá několik cenných milimetrů délky cévy, které umožňují provést ligatury vén probíhajících v blízkosti tepny bez tenze, s plnou kontrolou zachování integrity perfuze spermatickou tepnou. Nevýhodou je určité prodloužení operačního času. Mikrochirurgický odběr zárodečné tkáně z varlat (microTESE) Odběr zárodečné tkáně testes k asistované reprodukci může být jedním z postupů vedouObr. 1. Peroperační mikrovaskulární Dopplerovská diagnostika, po resekci konkomitantních vén Obr. 2. Zvětšení 2D – kamera, dataprojekce, v popředí mikrovaskulární Dopplerovský přístroj Obr. 3. Optický 3D systém, 2D zvětšení na obrazovce Obr. 4a. Microvaskul. Doppler a. spermatica, no clamps resection, před utažením ligatury Obr. 4b. St. p. no – clapms resekci – microvaskulární Doppler Obr. 5. Microvascular Doppler control před ligaturou Obr. 6. Microvascular Doppler control po ligatuře
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=